To dzień świętowania w domu Luz Sepada . w South Tucson

Tylko połowa pokoi jest zajęta, a mieszkający tu mężczyźni i kobiety wydają się z pewnością w ostatnim sezonie życia. "Są to ludzie z przewlekłymi upośledzeniami poznawczymi i fizycznymi, które nie ulegną poprawie," powiedział George Jacobson, administrator domu opieki.

Fakt, że ten dom opieki jest rzadko wypełniony mieszkańcami, którzy są zbyt niepełnosprawni umysłowo lub fizycznie, aby wrócić do domu, jest oszałamiającym osiągnięciem dla publicznej agencji ubezpieczeń zdrowotnych w Arizonie. Dziesięć lat temu 60 procent mieszkańców Arizony objętych Medicare i Medicaid i uznanych za chorych, słabych lub wystarczająco niepełnosprawnych, by żyć w domu opieki, mieszkało w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej. Obecnie tylko 27 procent z nich tak, a reszta – prawie trzy czwarte – mieszka w ośrodkach opieki lub w domu, z pomocą pielęgniarek, opiekunów i kierowników przypadków zapewnianych przez rządowe plany zdrowotne.

Podczas gdy Kongres debatuje nad ambitnymi i dalekosiężnymi wysiłkami administracji Obamy zmierzającymi do usprawnienia opieki medycznej i ograniczenia wydatków dla najbardziej chorych i najdroższych pacjentów w kraju, Arizona – ze swoim machającym palcami republikańskim gubernatorem i entuzjastami Tea Party – zajmuje niezwykłe miejsce w krajobrazie krajowym: jako model tego, jak hojnie finansowany, ściśle regulowany program rządowy może pomóc wrażliwym pacjentom o niskich dochodach.

Niektórzy beneficjenci, a nawet prawodawcy nie zdają sobie sprawy, że to Medicaid.

9 milionów ludzi w całym kraju, którzy kwalifikują się zarówno do Medicare, jak i Medicaid, są zdecydowanie najbardziej chorymi i najdroższymi pacjentami w kraju. Znany w kręgach politycznych jako "podwójne uprawnienia," ich opieka kosztuje rządy federalne i stanowe około 300 miliardów dolarów rocznie. A jednak, chociaż cierpią na niepełnosprawność fizyczną, demencję lub naglącą słabość, często wpadają w biurokratyczne zawirowania, które nękają dwa publiczne programy ubezpieczenia zdrowotnego od ich debiutu w 1965 roku. Pacjenci ci otrzymują usługi medyczne i szpitalne z Medicare i domu opieki. i opieka domowa Medicaid.

W dużej mierze pominięte w poprzednich trendach, które przeniosły pacjentów do zarządzanej opieki zdrowotnej z jedną firmą ubezpieczeniową nadzorującą ich potrzeby, "podwójne uprawnienia" są często poddawani powtarzanym testom i niepotrzebnej opiece medycznej, i muszą sami odgadnąć, które usługi są opłacane w ramach którego programu.

Tak nie jest w Arizonie, gdzie urzędnicy stanu zdrowia agresywnie stosowali restrykcje dotyczące zarządzanej opieki od ponad dwóch dekad. Podczas gdy Arizona była ostatnim stanem, który dołączył do Medicaid w 1982 r., Wcześnie przyjął płatne prywatne plany zdrowotne w celu zarządzania opieką dla beneficjentów publicznych. Stało się tak po części dlatego, że system świadczenia podstawowych usług medycznych w Arizonie najuboższym mieszkańcom był w rozsypce. Arizona od dawna wymagała od rządów hrabstw zapewnienia podstawowej opieki zdrowotnej zubożałym mieszkańcom – pierwsza legislatura terytorialna zajęła się tą kwestią podczas wojny secesyjnej. Ale każdy powiat "miał różne uprawnienia, różne pakiety i nie miał pieniędzy na Medicaid," powiedział dr Len Kirschner, były dyrektor stanu Medicaid.

Mimo to, aby przezwyciężyć wrogość Republikanów do federalnego programu ubezpieczeniowego dla biednych – i federalnych dolarów, które po raz pierwszy wpłyną do stanu – prawodawcy "nie chciał niczego, co brzmiałoby jak Medicaid," powiedział Kirschner. "Więc wymyślili tę nazwę." Arizona Health Care Cost Containment System, w lokalnym języku AHCCCS lub "dostęp," jest tak wszechobecną marką w stanie, niektórzy beneficjenci, a nawet prawodawcy nie zdają sobie sprawy, że jest to Medicaid. I od samego początku, długa linia konserwatywnych prawodawców i gubernatorów stanu udzielała silnego poparcia nowatorskiemu modelowi publiczno-prywatnemu w Arizonie, w którym plany zdrowotne są opłacane z ustaloną miesięczną opłatą i mają zaspokajać wszystkie potrzeby pacjenta.

***

42-letni Joseph Ford siedzi na swoim wysłużonym, obitym kwiecistym krześle w salonie podmiejskiego domu w Phoenix, który dzieli z żoną i trzema małymi synami. Właśnie przybyła jego opiekunka i idzie do kuchni, aby posiekać warzywa na obiad. Później zmieni pościel na szpitalnym łóżku Forda, które jest przyciśnięte do ściany w wejściu do domu, w którym Ford śpi każdej nocy. Niepełnosprawność Forda jest tak poważna – został ranny w wypadku samochodowym – że nie może wejść po schodach. Stanowa agencja Medicaid uznała go za zagrożonego instytucjonalizacją w domu opieki.

Dom Forda jest dziś zajęty. Dave Oxford, kierownik sprawy z jego planu opieki zdrowotnej Mercy Care, również jest tutaj, zasypując Forda pytaniami o dokuczliwą ranę na stopie i czy musi zmienić którykolwiek z wielu swoich leków. Oxford odwiedza domy wszystkich swoich klientów w rejonie Phoenix, którzy są kanabialica apteka doz na tyle starzy lub niepełnosprawni, aby kwalifikować się do Medicare i wystarczająco biedni, aby kwalifikować się do Medicaid. Wizyty Oksfordu co trzy miesiące są częścią skoordynowanych i skoordynowanych wysiłków, aby utrzymać pacjentów takich jak Ford z dala od drogich domów opieki i oddziałów ratunkowych. Mercy Care, która jest wykonawcą ubezpieczeniowego giganta Aetna, podobnie jak wszystkie plany zdrowotne, które konkurują o połączonych pacjentów Medicare-Medicaid w Arizonie, otrzymuje miesięczną opłatę i za te pieniądze muszą pokrywać wszystkie potrzeby pacjenta.

Krytycy zarządzanej opieki twierdzą, że zachęty dla firm do zatrzymania gotówki i wstrzymania opieki są zbyt duże, a potencjalne zyski zbyt kuszące. Wskazują na pełne skandalu lata 90., kiedy niektóre HMO na rynku ubezpieczeń prywatnych w całym kraju utrzymywały koszty na niskim poziomie, odmawiając leczenia. Ale dzisiaj, w Arizonie, rzecznicy osób starszych i niepełnosprawnych oraz sami pacjenci twierdzą, że menedżerowie z ich planów zdrowotnych są mniej podobni do Ponurych Żniwiarzy, a bardziej do aniołów stróżów. "Dave jest fajny. Jest w mojej komórce," mówi Ford. Docenia, że ​​ktoś się nim opiekuje "a nie tylko patrzenie na mnie jak na numer na papierze."

Dzisiaj menedżerowie spraw z planów zdrowotnych są mniej jak Ponurzy Żniwiarze, a bardziej jak Anioły Stróże.

Program zbiera pochwały od pacjentów, którzy są zdrowsi od Forda. Antonia Lopez, lat 75, nie kwalifikuje się do wizyt domowych ani do opieki społecznej, ponieważ nie grozi jej instytucjonalizacja. Mimo to ma problemy z sercem, nadciśnienie i cukrzycę. Mówi, że jest bardzo zadowolona z opieki, jaką otrzymuje od swojego lekarza pierwszego kontaktu oraz pielęgniarki i personelu biurowego, którzy regularnie dzwonią, aby ją kontrolować.

Lopez i inni pacjenci w całym stanie powiedzieli, że mają tylko jeden numer, pod który można zadzwonić, aby uzyskać pomoc w uzyskaniu wizyty u lekarza, zrealizowaniu recepty, nowego chodzika lub wózka inwalidzkiego, a nawet, w przypadku Forda, jeśli potrzebują pomocy z najbardziej podstawowymi potrzebami życiowymi, takimi jak pranie i przygotowywanie obiadu.

"To jest jak punkt kompleksowej obsługi," powiedział Matt Cowley, szef Medicare for Mercy Care.

Ta hojność wobec ubogich może wydawać się sprzeczna z kultywowaną reputacją Arizony jako samodzielna, dopóki nie zaangażują się w to aktuariusze: mieszkaniec Arizony w domu opieki kosztuje stan 5400 dolarów miesięcznie za samą opiekę. Jeśli, tak jak Ford, pacjent może mieszkać w domu, koszt wynosi tylko 1400 USD. Ta zimna arytmetyka doprowadziła, jak twierdzą zwolennicy, do szlachetnych korzyści, polegających na powstrzymywaniu ludzi przed domami opieki i rozsądnym zysku dla firm ubezpieczeniowych, które twierdzą, że zazwyczaj zarabiają w Arizonie od dwóch do czterech procent.

Gorące przekonanie stanu, że prywatne firmy najlepiej nadają się do świadczenia usług publicznych, nie oznacza, że ​​Arizona to Dziki Zachód. Kierownicy planów opieki zdrowotnej, szpitale i grupy świadczeniodawców oraz kierownicy przypadków w Phoenix i Tucson powiedzieli w wywiadach, że stanowe organy regulacyjne są surowe, czujne i szybko odrzucają plany zdrowotne, które nie spełniają ich standardów.

"Mamy 75 pracowników, których zadaniem jest nadzorowanie planów zdrowotnych i upewnianie się, że spełniają wszystkie nasze wymagania," powiedział Tom Betlach, dyrektor agencji Medicaid w Arizonie, AHCCCS. "Siadamy kwartalnie. Wprowadzamy plany. Przyglądamy się ich wydajności."

Wymagania te obejmują kwartalne raporty dotyczące dostępu do opieki medycznej, mierniki jakości oraz dowód, że pacjenci otrzymują potrzebne usługi, takie jak opieka pielęgniarska.

"Jeśli istnieją spekulacje, że planom zdrowotnym nie można ufać," powiedział James Stover, szef Planu Opieki Zdrowotnej Uniwersytetu Arizona w Tucson, "Myślę, że w Arizonie pokazaliśmy, że plany zdrowotne są… modelami poprawy zdrowia."

Betlach zeznawał przed komisją senacką w grudniu zeszłego roku na temat wyników systemu w Arizonie: mieszkańcy Arizony kwalifikujący się zarówno do Medicaid, jak i Medicare, którzy zostali zapisani w ramach jednego zarządzanego planu opieki, mieli o 31 procent niższą liczbę hospitalizacji niż ci, którzy korzystali z tradycyjnej opłaty za usługę. Rzadziej korzystali z izby przyjęć, a kiedy trafili do szpitala, spędzali znacznie mniej dni i rzadziej byli ponownie przyjmowani.

Panuje tu powszechna zgoda, że ​​model Arizony działa, ponieważ stan jest znany jako a "dobry płatnik": lekarze i plany zdrowotne otrzymują znacznie wyższe stawki niż w prawie każdym innym stanie. Nawet po niedawnej obniżce stawek większość lekarzy i szpitali w stanie Wielki Kanion przyjmuje pacjentów Medicaid, co jest znakiem dostępu niespotykanym w wielu stanach.

Mimo to Stover ostrzega inne stany, które chcą naśladować model Arizony, że system jest kruchy: firmy zarządzanej opieki mogą tu świadczyć bogate usługi i szeroki dostęp, jak twierdzi, o ile decydenci budżetowi stanowi utrzymują stawki na dobrym poziomie.

Na razie jednak plany zdrowotne nadal widzą możliwości biznesowe w dopracowaniu modelu Arizony jeszcze bardziej, poprzez wyeliminowanie bardziej marnotrawnej i niepotrzebnej opieki medycznej.

***

To dzień świętowania w domu Luz Sepada w South Tucson. Jej mąż dłubie w gitarze, zaznaczając 60 dni pobytu Sepada poza szpitalem. Jej opiekunka z University of Arizona Health Plan, Martha Rodriguez, wyszkolona pielęgniarka, siedzi naprzeciwko niej, pod obrazem Matki Boskiej. Rodriguez został po raz pierwszy wysłany do sali szpitalnej Sepady, aby dowiedzieć się, dlaczego 59-latek z cukrzycą i zastoinową niewydolnością serca, który polegał na karmieniu, trafił na oddział ratunkowy – 10 hospitalizacji w ciągu jednego roku.

"Kiedy po raz pierwszy spotkałem panią Sepadę, wiedziałem, że jest bardzo chora," powiedział Rodriguez. "Chciałem zobaczyć: kto był w domu? Kto jej pomagał?"

Rodriquez udała się do swojego dyrektora medycznego z listą usług, które, jak sądziła, ustabilizują Sepadę i oszczędzą jej traumy związanej z tyloma wizytami w szpitalu.

"Zwykle nasi dyrektorzy medyczni są bardzo dobrzy w słuchaniu nas," powiedział Rodriguez. "Musimy im pokazać, „to są plusy i minusy”."

Zalecana

Kobieta, która pojechała do każdego kraju

Sepada mówi, że poczuła ulgę, gdy otrzymała pomoc Rodrigueza: "Ufam jej, ponieważ naprawdę blisko ze mną współpracowali." Budowanie tego zaufania może zająć trochę czasu, mówi Rodriquez: "Wielu naszych członków jest bardzo podejrzliwych wobec ludzi, którzy przychodzą do nich do domu lub odwiedzają ich w szpitalu. Dlaczego oni są tutaj? Czy to moje ubezpieczenie? czy mam kłopoty?"

Pielęgniarki opieki zdrowotnej szybko wskazują na swoją rolę w opiece nad pacjentem: dowiedzieć się, czego pacjent potrzebuje, aby być bezpiecznym i zdrowym w swoim domu i zapobiec niepotrzebnym telefonom pod 9-1-1.

Ze swojej strony Sepada mówi, że pielęgniarki ją pocieszają. "Są tam ze mną," ona mówi. "Zawsze są ze mną."

Kaiser Health News to niezależny od redakcji program Henry J. Kaiser Family Foundation, non-profit, bezstronnej organizacji zajmującej się badaniami i komunikacją polityki zdrowotnej, która nie jest powiązana z Kaiser Permanente.

Tam, gdzie istnieją dowody na poparcie tego, projektowanie ma potencjał, aby zwiększyć bezpieczeństwo, promować leczenie, a nawet w efekcie zaoszczędzić pieniądze.

Rendering pawilonu Advanced Health Sciences Pavillion, który zostanie otwarty tego lata w Cedars-Sinai w Los Angeles.

Bez względu na to, jak blisko ośrodek zdrowia przypomina spa lub jak dobrze sala szpitalna imituje apartament hotelowy, jego głównym zadaniem jest leczenie, a nie rozpieszczanie. Ponieważ niedostatek pieniędzy na opiekę zdrowotną już uniemożliwia ludziom dostęp do podstawowej opieki, łatwo jest uznać, że szpitale przeznaczają pieniądze na projektowanie jako nieuzasadniony nadmiar.

Ale chociaż pobłażanie z pewnością występuje dla przyjemności, liczne badania wykazały, że środowisko – jego kolory, dźwięki i inne cechy projektu oprócz czystości – mogą mieć bezpośredni wpływ na zdrowie i leczenie. Elementy takie jak sztuczne światło i niechciane dźwięki zostały powiązane z skutkami fizycznymi podobnymi do tych wywołanych stresem, takimi jak podwyższone ciśnienie krwi, wraz z objawami depresji. Wykazano, że naturalne światło ma właściwości poprawiające nastrój i łagodzące ból; obecność drzew i przyrody wydaje się wpływać na zdrowie ludzkie w subtelny, ale wymierny sposób. Twierdzi się, że złagodzenie niepokoju i stworzenie pozytywnej atmosfery do uzdrowienia może prowadzić do namacalnych rezultatów.

Ewolucja technologii medycznej. Zobacz pełne pokrycie

"Rewolucja w nauce projektowania już trwa," według artykułu w „New York Times” Sunday Review z zeszłego tygodnia. Tak jest z pewnością w przypadku opieki zdrowotnej: rozwijająca się dziedzina "projektowanie oparte na dowodach" ma na celu wprowadzenie elementów konstrukcji i atmosfery o udowodnionym działaniu wspomagającym gojenie.

Taktyka jest czysto logiczna z punktu widzenia nauki podstawowej. Na przykład dywaniki mogą być złym wyborem dla przestrzeni, ponieważ wykładzina dywanowa zawiera więcej bakterii niż gołe podłogi.

Ale źle dobrany wzór dywanu może mieć również negatywne skutki. w Czasy artykuł, Lance Hosey zauważa, że ​​ludzie są motywowani przez kolor zielony, przyciągany do "złote prostokąty," i odczuwać ulgę w stresie w obliczu "nieregularna, samopodobna geometria" to często pojawia się w naturze. Moglibyśmy dodać, że nie reagują one dobrze, jak potwierdzono w kontrolowanym eksperymencie w zeszłym roku, na statyczne, powtarzające się wzorce. Autorzy kazali uczestnikom spojrzeć na czarno-biały dywan z taką estetyką; po pięciu minutach, "nawet osoby zdrowe neurologicznie" pozostawiono z fizycznymi objawami choroby lokomocyjnej.

Postrzeganie

To więcej niż wystarczający dowód na to, że ten konkretny dywan nie byłby najlepszym wyborem dla, powiedzmy, poczekalni pacjentów. Tak jak projektanci kasyn w Vegas szukają dezorientujących wzorów podłóg, aby zwracać uwagę klientów na automaty do gier, tak projektanci szpitali i innych ośrodków zdrowia przynajmniej próbują intuicyjnie dokonywać wyborów, które doprowadzą do uspokojenia i relaksu.

Ale istnieje również ruch, który czerpie z procesów poznawczych i emocjonalnych, stosując holistyczne podejście do promowania leczenia i regeneracji poprzez elementy przestrzeni. "Nie powinno dziwić, że dobry projekt, często w bardzo subtelny sposób, może mieć tak dramatyczne efekty," Hosey kontynuuje. "Gdyby każdy projektant rozumiał więcej o matematyce przyciągania, mechanice uczucia, cały projekt – od domów po telefony komórkowe, biura i samochody – mógłby zarówno dobrze wyglądać, jak i być dla ciebie dobry."

Szpitale, pominął, wydają się oczywistymi miejscami, w których można wypróbować takie taktyki projektowania. Ci, których na to stać, jak Cedars-Sinai Medical Center w Los Angeles, masowo wprowadzają takie zmiany.

Na przykład ich centrum leczenia raka ma zniechęcające wyzwanie, że znajduje się pod ziemią. W swoim pierwotnym założeniu projektanci po prostu podążali za tym motywem, wykorzystując w pełni twarde krawędzie i powierzchnie przemysłowe.